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心肌病完整病历范本

来源:一格范本网 2024-06-10 19:10:54

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心肌病完整病历范本(1)

什么是心肌病?

  心肌病是一种心脏疾病,它会导致心肌的结构和功能异常www.yingpingtai.com。心肌是心脏的重要组成部分,它负责将氧气和营养物质输送到全身各个组织和器官一.格.范.本.网。如果心肌受损,就会影响心脏的正常运作,导致各种健康问题一_格_范_本_网

病历记录

  以下是一心肌病患者的完整病历范本,包括病史、体检查、实验室检查和诊断等信息JRh

病史

  患者姓名:张三

  年龄:45岁

性别:男

  主:心悸、气短、胸闷、乏力

既往病史:

- 高血压病史10年,未规律用药

- 体重增加10公斤,BMI为30

  - 无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史

  家族史:

  - 父亲患有高血压病史

  - 母亲患有糖尿病

个人史:

- 吸史20年,每日吸20支

  - 饮酒史10年,每周饮酒2次,每次饮酒量约为150ml白酒

  体检查

  一般情况:

  - 意识清醒,精神状态良好

  - 体形胖,BMI为30

  - 皮肤无黄染、皮疹、出血点等异常

心血管统:

- 心率90次/分钟,有心律不齐

  - 血压150/90mmHg

  - 心界扩大至左锁骨中线第5肋间隙,心尖搏动位于第6肋间隙,有扑动感

  - 听诊心音有S3杂音,无S4杂音,心音强度减弱

呼吸统:

  - 呼吸频率20次/分钟

- 肺部闻及湿性啰音

  其他统:

  - 腹部无压痛、包块等异常

- 四肢无肿、压痛等异常

  实验室检查

  - 血常规:白细胞计数9.5×10^9/L,红细胞计数4.5×10^12/L,血红蛋白135g/L,血小板计数200×10^9/L

  - 生化检查:肌酸激酶-MB(CK-MB)升高,心肌肌钙蛋白I(cTnI)升高,肌酸激酶(CK)正常,肌红蛋白(Myo)正常,谷草转氨酶(AST)升高,谷丙转氨酶(ALT)正常,肌酸激酶同工酶(CK-MB/CK)比值升高

- 心电图:ST段呈现下移,T波倒置,QRS波群宽大畸形,有室性早搏

  - 超声心动图:左室扩张,左室收缩功能降低,左室射血分数(LVEF)为40%

  诊断

  根据患者的病史、体检查和实验室检查结果,诊断为心肌病yingpingtai.com

  治疗

治疗方案:

  - 控制高血压:口服贝那普利5mg/d

  - 控制血脂:口服阿托伐他汀20mg/d

  - 控制症状:口服利尿剂呋塞米20mg/d,口服洛贝林25mg/d,口服****5mg/d

  - 饮食调节:低盐、低脂、低糖饮食,控制体重

  - 戒戒酒,保持良好的生活习

  随计划:

  - 定期复查心电图、超声心动图、生化指标等

- 根据病情调整治疗方案

  - 定期随,评估病情和治疗效果

心肌病完整病历范本(2)

结论

  心肌病是一种常见的心脏疾病,主要表现为心肌的结构和功能异常来自www.yingpingtai.com。对于心肌病患者,及时诊断和治疗非常重要,可以有效控制病情,提高生活质量JRh。同时,患者也需要注意保持良好的生活习防疾病的发生和复发一格范本网

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